Utorok 15. októbra. Meniny má Terézia

Vďaka novým technológiám počet poistných podvodov neustále klesá

Poistenie Peter Apolen 13.09.2016 | 00:00 0 Komentárov

Nové technológie pomáhajú poisťovniam pri odhaľovaní poistných podvodov. Najväčšej poisťovni na trhu, Allianz – SP, sa vďaka darí znižovať počet pokusov o neoprávnené nárokovanie poistného plnenia. Najviac podozrivých prípadov je tradične pri poistení vozidiel.

Vlani Allianz – Slovenská poisťovňa preverila 2116 podozrivých škodových udalostí. Bolo to o desatinu menej ako pred rokom. „Podozrenie sa nám potvrdilo až v 93 percentách prípadov, teda v 1921 nahlásených podozrivých škodách“, konštatuje vedúca oddelenia kontroly a špeciálnych činností Allianz – SP Jaroslava Zemanová.

Celková výška odhalených pokusov o podvod dosiahla vyše 4,3 milióna eur. V porovnaní s rokom 2014 to je po odpočítaní extrémne vysokej škody za 2,2 milióna eur, ktorú sa vtedy podarilo odhaliť, medziročne viac o 12 percent.

Najviac prefíkaní podvodníci sú „autičkári“. Ide o prípady poistenia vozidiel – v havarijnom i povinnom zmluvnom poistení, ktoré tvoria viac ako polovicu zo všetkých šetrených prípadov. Predstavujú aj najväčšiu hodnotu odhalených podvodov.

Allianz-Slovenská poisťovňa používa pri odhaľovaní podvodov hlasový analyzátor telefonických oznámení o poistných udalostiach. Pomocou neho sa jej podarilo v poistení privátneho majetku prešetriť 630 podozrení na podvod. Pomáha jej v tom špeciálny softvér izraelskej spoločnosti, ktorý poisťovňa používa ako jediná na Slovensku.

„Táto špičková technológia dokáže rozlíšiť vedomé klamstvo od iného stresu na základe vrstvenej analýzy hlasu. Výrazne nám pomáha pri odhaľovaní podozrivých prípadov, a to najmä pri navýšení vzniknutej škody, čo je najčastejší prípad spôsobu páchania podvodu v privátnom poistení majetku. Minulý rok vďaka tejto technológií poisťovňa odhalila pokusy o podvod za viac ako 65-tisíc eur“, upresňuje Jaroslava Zemanová z Allianz – SP.

Životné poistenie

V rámci životného poistenia preverila poisťovňa 119 podozrivých prípadov s hodnotou cez 69-tisíc eur. Najviac hlásení tvorili fiktívne drobné úrazy, najmä poškodenia mäkkých tkanív, a to až 105 prípadov. Vyskytli sa aj prípady neoprávneného požadovania odškodnenia za chirurgický úkon, ktorý nebol vykonaný a poisťovňa riešila tiež prípad neoprávnene požadovanej úhrady plnenia za práceneschopnosť v prípade choroby, ktorá vznikla pred dátumom vzniku poistenia.

„Niektorí klienti sa takýmto konaním dopúšťajú podvodu už pri upisovaní rizika (takzvaný underwriting fraud), čomu sa Allianz – SP snaží účinne brániť prijatými opatreniami už pri vstupe do poistenia. Vo viacerých prípadoch sme po potvrdení podozrenia podali trestné oznámenie, pretože poisťovací podvod, spáchaný aj v štádiu pokusu, je trestným činom. Páchateľovi v prípade preukázania viny hrozí trest odňatia slobody až do osem rokov“, vysvetľuje Vojtech Kosík, vedúci skupiny špeciálnych činností v Allianz – SP.

Detektívi

Pri skúmaní podozrivých prípadov Allianz – SP čoraz viac využíva elektronické informácie dostupné na verejných portáloch, ktoré pomáhajú porovnať skutočný stav poisteného predmetu so stavom deklarovaným zo strany klienta. „Ak máme pochybnosti, nasleduje konkrétne prešetrenie, ktoré robia naši odborníci – bývalí detektívi, ktorí sú školení na prácu súvisiacu so zberom informácií a vyšetrovaním nejasných okolností jednotlivých prípadov. Za každou, hoci aj najlepšou technológiou, či nástrojom, musí byť vždy adekvátne znalý človek, aby dokázal posúdiť výsledky, ktoré technológia odhalí.

Naším cieľom je, aby sme odškodnili tých klientov, ktorým skutočne vznikol nárok na plnenie, avšak nezaplatili to, na čo nárok nevzniká. Na výplaty „podvodných“ poistných udalostí by totiž doplatili predovšetkým naši poctiví klienti, pretože poisťovňa by pre vyplácanie neoprávnených plnení následne musela navyšovať poistné,“ dodáva V. Kosík.

poistne-podvody

Konkrétne prípady poisťovacích podvodov:

1. Oprava nepoistenej strechy – nech to zaplatí poisťovňa!

Klient nahlásil poškodenie strechy svojho domu po búrke. Keďže poškodenie malo vzniknúť krátko po uzatvorení poistenia domu, prípad poisťovňa preverila. V hlásení škody klient uviedol, že strecha domu je už po oprave, lebo krátko po jej poškodení mali prísť silné dažde a on sa obával, že by do domu mohlo zatiecť. Obhliadka strechy bola preto vykonaná až po oprave.

Pri preverovaní okolností vzniku tejto škody však poisťovňa zistila viacero nejasností. Napríklad v čase, keď malo dôjsť k poškodeniu strechy neboli v danej oblasti, podľa údajov Slovenského hydrometeorologického ústavu (SHMÚ), hlásené búrky ani silné dažde. Navyše po preverení satelitných snímok zistila, že strecha bola opravená už minimálne rok, čo preukázalo, že poškodenie hlásené klientom nevzniklo v čase trvania poistenia.

Poistený si uplatňoval poistné plnenie vo výške približne päť tisíc eur. Táto suma mu samozrejme nebola vyplatená a poisťovňa zvažuje aj podanie trestného oznámenia.

2. Poškodený nepoškodený poľnohospodársky stroj 

Poľnohospodárske družstvo v regióne východného Slovenska nahlásilo, že pri sezónnych prácach na poli došlo k poškodeniu poľnohospodárskej techniky nárazom do betónovej skruže. Prešetrovaním bolo zistené, že stroj bol podľa predložených dokladov zakúpený ako použitý a nepoškodený v susednom Maďarsku. Mechanizmus vzniku poškodenia naznačoval, že by mohlo ísť o poškodenie, ktoré nie je poistením kryté a ktoré mohlo vzniknúť ešte pred kúpením stroja u predchádzajúceho vlastníka.

Predložené nákupné doklady nebolo možné v zahraničí jednoznačne preveriť, preto bol vznik poškodení nasimulovaný s pomocou dodatočných meraní na mieste vzniku a za využitia dostupných satelitných záznamov. Dokumentácia a simulácia bola vykonaná s pomocou rôznych technických nástrojov.

Simulácia ukázala, že poškodenie stroja nemohlo vzniknúť na mieste a ani v tom čase, ako uvádzal poistený. Vyplatením poistného plnenia by došlo k bezdôvodnému obohateniu poisteného klienta vo výške približne 8 600 eur.

3. Najprv poistka, potom fingovaný úraz

Klient z Trenčianskeho kraja si v Allianz – SP nahlásil úraz ľavého ramena, kde malo dôjsť k vážnemu poškodeniu svalu. Nakoľko však škoda nastala v krátkej dobe po vzniku úrazového poistenia, poisťovňa začala prípad preverovať. Po došetrení všetkých okolností vzniku škody a následných vyšetreniach a konzultáciách s príslušnými lekármi sa preukázalo, že klient si úraz len vymyslel a že takéto poškodenie vzniklo ako dôsledok chorobného stavu, ktorý vznikol ešte pred poistením.

Klient by sa fiktívnym úrazom obohatil o viac ako 3 800 eur, no nakoniec sa priznal, že si takto chcel vylepšiť zlú finančnú situáciu. Momentálne čelí policajnému vyšetrovaniu.

4. Aký otec – taký syn… aj úraz

V regióne Bratislava boli z úrazového poistenia nahlásené dve škodové udalosti, v ktorých ako poškodení vystupovali otec a jeho maloletý syn. V oboch hláseniach bol uvedený rovnaký úrazový mechanizmus a tiež rovnaký čas vzniku poškodení. Rozdielne bolo miesto, kde k úrazom  došlo. Malo ísť o popáleniny 2. stupňa, ktoré mali vzniknúť obliatím sa horúcou vodou.

Po vykonaní osobného preverovania u poškodených bolo zistené, že nikto z poškodených nemá na príslušnej časti tela jazvy po tak závažnej popálenine. Následne sa poškodení vzdali svojho nároku na poistné plnenie, ktoré bolo predbežne vyčíslené na približne 450 eur.

5. Navýšenie škody na zdraví utrpenej pri havárii vozidiel

Pri zrážke dvoch vozidiel došlo k zraneniu jedného zo spolucestujúcich vo vozidle, ktorého vodič nehodu nezavinil. Bola privolaná polícia a zranený spolujazdec bol odvezený na ošetrenie do zdravotníckeho zariadenia. Po nejakom čase dostala poisťovňa cez právneho zástupcu tohto poškodeného spolujazdca uplatnenie nárokov za škodu na zdraví, avšak v ďaleko vyššej miere, než očakávala.

Dôkladne si preto preverila mechanizmus vzniku škody na zdraví pri tejto havárii a na základe využitia simulačného softvéru zistila, že pri zraneniach, ktoré si poškodený uplatňuje, by sa muselo vozidlo niekoľkokrát prevrátiť, čo sa v skutočnosti nestalo.

Na základe následného šetrenia bolo preukázané, že poškodený, právny zástupca a lekár vzájomne spolupracovali v snahe navýšiť odškodné za túto škodu na zdraví na úkor povinného zmluvného poistenia vozidla. Celkové neoprávnene požadované plnenie za škodu na zdraví presahovalo 176-tisíc eur a vo veci koná polícia.

6. Náhradné vozidlo

V Nitrianskom kraji došlo k dopravnej nehode, kedy poistený z povinného zmluvného poistenia vozidla nedal prednosť inému motorovému vozidlu. Došlo k stretu a k menej závažným poškodeniam na vozidle poškodeného (Audi A8), pričom toto vozidlo zostalo pojazdné. Poškodený využíval vozidlo na podnikateľské účely.  Obhliadkou bol zistený stav vozidla a boli priznané niektoré poškodené diely na výmenu. Dodanie náhradných dielov do servisu trvalo cca desať dní, preto oprava nemohla byť vykonaná ihneď po pristavení vozidla do servisu.

Poškodený si uplatnil náhradu škody za zapožičanie náhradného vozidla v celkovej sume cca 4 500 eur. Šetrením bolo zistené, že poškodený nemal zapožičané žiadne náhradné vozidlo, svoje vozidlo riadne používal až do dodania náhradných dielov a vykonania opravy. Poistné plnenie za tento nárok (požičovné) na základe týchto zistení nebolo vyplatené. S prihliadnutím na výšku spôsobenej škody a okolnosti  prípadu bol podaný podnet na trestné stíhanie za pokus o poisťovací podvod.

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *